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Patologie Neurologiche - Ictus

Il Sistema Nervoso Centrale (il nostro cervello in tutte le sue parti con il midollo spinale) può sopravvivere senza approvigionamento ematico (dunque senza ossigeno) per 4-6 minuti, dopodichè le aree infartuate cominciano a morire.

Tale situazione si accompagna tipicamente a una serie di segni che riguardano il movimento volontario, i movimenti automatici, il linguaggio e le funzioni cognitive.

In Italia si stima un’incidenza di 200 nuovi casi per 100000 persone/anno di stroke, sia su base ischemica (un vaso ostruito che impedisce al sangue di raggiungere una parte del cervello) che emorragica (rottura di un vaso) e tale dato è destinato ad aumentare. Si stima che entro l’anno 2020 la mortalità per ictus sarà raddoppiata a causa dell’aumento dei soggetti nelle classi più avanzate di età e della persistenza dell’abitudine al fumo nei paesi in via di sviluppo .

Le Linee Guida Italiane di Prevenzione e Trattamento (SPREAD VIII edizione) danno una serie di raccomandazioni anche rispetto ai tempi e alle modalità operative della presa in carico del paziente colpito da ictus.

Emergono i seguenti aspetti: l’inizio dell’atto riabilitativo deve essere molto precoce, fin da subito multidisciplinare e deve avvalersi di scale di valutazione validate che considerino elementi specifici (es. controllo del tronco), anche come indicatori di prognosi funzionale. La metodologia di trattamento per noi elettiva, il Sistema di Riequilibrio Modulare Progressivo (Kabat Concept), sposa ogni ambito delle suddette Raccomandazioni; le scale RMP sono concepite per dare accuratissime informazioni oggettive sullo stato motorio del paziente permettendo quindi di elaborare un programma estremamente preciso e specifico. In effetti il Dott. Giuseppe Monari dopo aver appreso la Tecnica delle Facilitazioni Neuromuscolari Propriocettive (PNF) in California negli anni ’70 ha rielaborato un concetto di Riabilitazione del tutto nuovo, che assorbe anche da altre esperienze (Bobath, Vojta) e dalle moderne cognizioni di neuroscienze basate sul lavoro di personalità del mondo della ricerca come E. Goldberg, A. R. Lurija, V. S. Ramachandran e G. Rizzolatti. Tale rielaborazione non è stata immediata ma il frutto di una evoluzione durata 40 anni che ha visto tra gli attori principali proprio i pazienti colpiti da ictus.

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Per questa patologia, dicotomica per eccellenza, è fondamentale escludere l’emilato sano che tende a dominare su quello plegico. La CIMT (Constraint-induced movement therapy) è un moderno approccio che consiste nell’inibire l’arto superiore sano per “obbligare” il pz a utilizzare quello paretico. È il concetto del “Use it or lose it” e così definita tale tecnica sembrerebbe barbara e crudele ed in effetti spesso risulta di difficile applicazione per la scarsa compliance dei pazienti (per questo è stata elaborato un protocollo di modified constraint induced movement therapy (mCIMT) – (Page et al. 2002) che consiste in inibizioni dell’arto sano per cinque ore al giorno con 30 minuti di training per 10 settimane. Purtroppo però l’evento ictale nella maggior parte dei casi non colpisce soltanto l’arto superiore. Il tronco e l’arto inferiore in sostanza non vengono contemplati. Diventa necessario costruire un esercizio terapeutico che indaghi le funzioni specifiche del tronco, escluda quelle conservate e ripristini quelle deficitarie considerando che il tronco è il fulcro del nostro corpo quindi deve essere garanzia di stabilità per permettere i corretti movimenti degli arti.

La possibilità di usare correttamente il braccio, la mano, il piede dipenderà dal significato che l’operatore da al deficit con cui si confronta durante la valutazione iniziale. Esempio: le emisomatoagnosie e il neglect (rispettivamente scarsa o nulla percezione della propria metà e/o dello spazio dal lato della paresi) presentano come segno il fenomeno dell’estinzione; se al soggetto viene presentato uno stimolo di qualunque tipo (tattile, sonoro, visivo ecc) dal lato della paresi questi lo riconosce ma se contemporaneamente allo stimolo precedente se ne aggiunge un altro sul lato sano il paziente esclude lo stimolo precedente e si concentra sul nuovo (che gestirà ovviamente con il lato sano). Riconosciamo subito le implicazioni di ciò: se durante la valutazione il pz si trova in un ambiente caotico, chiassoso e disordinato (come le palestre di neuroriabilitazione!) sarà investito da una moltitudine di stimoli, e tenderà ad estinguere (soprattutto se ha una lesione dell’emisfero destro) il lato sinistro del suo corpo. Molto spesso il risultato è di sovrastimare il deficit motorio e di sottostimare quello cognitivo con ovvie ripercussioni sugli outcome funzionali e sul potenziale di recupero.